该要求将作为《矿业权价款评估合同书》中甲方要求的补充。
二o一一年五月六日
附件4
（评估公司或事务所）文件
（函号）
关于参加部出让矿业权项目公开选择评估机构的申请
国土资源部：
根据《关于公开选择评估机构承担u /u年第u /u批矿业权评估项目的通知》，我单位符合通知所要求的条件，现申请参加本次工作并按通知要求提交资料如下：
1.（矿种价款评估报名表） ；
2.（矿（探）采矿权评估报告书摘要） 。
我单位郑重承诺：
1．本次呈报的各项评估申请资料真实、可靠，并为提供的资料承担相应责任；
2．本单位及拟承担评估项目的评估师近三年没有受到行政处罚或自律惩戒；
3．与所申报的项目无任何利害关系；
4．参与评估的评估人员组成中包括地质类、采（选）矿类、经济类专业，主要评估师执业年限均超过3年且参与评估过（西南地区二叠纪煤田的煤矿）的矿业权价款评估。
附：矿种价款评估报名表
申请人：（矿业权评估机构印章）
法定代表人（签字）：
二〇一一年 月 日
附表
矿种价款评估报名表
| 评估机构名称
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| 评估机构资格证号
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| 年检情况
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| 参加拟评估
项目名称
| | 项目编号
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| 参评该项目的执业矿业权评估师
| 姓名
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| 执业资格证书编号
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| 专业
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| 是否以执业矿业权评估师的身份评估过该类矿种
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| 可反映该评估师水平的评估报告名称及确认（备案）编号
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| 注册有效期
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| 该评估师从业年限
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| 主要评估人员构成
| 姓名
| 专业背景
| 具备何种职业资格
| 证书编号
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注：如果拟参加评估的执业评估师和人员构成不同，按评估项目分别填表。
评估机构盖章
年 月日
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