河北省人力资源和社会保障厅关于进一步规范劳动能力鉴定工作程序和文书的通知
各省直统筹单位：
为进一步规范劳动能力鉴定工作程序，统一文书式样，提高工作效能，推进“鉴定程序规范化、鉴定依据标准化、鉴定人员专业化和鉴定服务人性化”建设，根据国家有关规定和省直统筹单位的实际情况，现将有关事宜通知如下：
一、劳动能力鉴定申请事项和手续
（一）工伤职工劳动能力鉴定与确认。
1、劳动能力鉴定申请事项：工伤职工劳动能力鉴定申请事项分为：（1）伤残等级鉴定；（2）护理依赖等级鉴定；（3）延长停工留薪期确认；（4）配置辅助器具确认；（5）工伤直接导致疾病确认；（6）工伤康复鉴定确认；（7）旧伤复发确认；（8）复查鉴定；（9）医疗依赖鉴定；（10）其他委托事项。
2、停工留薪期确认申请手续。职工发生工伤后要办理停工留薪期手续，即用人单位或工伤职工收到《工伤认定决定书》后，应及时填写申报《工伤职工停工留薪期确认表》（见附件1）一式四份；停工留薪期满如需延长，须填写申报《工伤职工延长停工留薪期鉴定（确认）表》（见附件2）一式四份。并同时提供《工伤认定决定书》、《工伤职工停工留薪期确认表》、医疗机构诊断证明及治疗建议和相关病历材料等。
3、劳动能力鉴定申请手续。工伤职工申请劳动能力鉴定应填写《工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表》（见附件3）一份；其用人单位集体申请的附《工伤职工劳动能力鉴定（确认）意见表》（见附件5）一份。并同时提供以下材料：
（1）《工伤认定决定书》复印件；
（2）停工留薪期确认表；
（3）被鉴定人《身份证》复印件或其他有效证明；
（4）医疗机构诊断证明（医疗终结或停工留薪期满时）；
（5）住院（门诊）治疗病历复印件、检查检验报告；
（6）《工伤职工劳动能力鉴定人员花名册》（见附件4）一式三份；
（7）其他相关材料。
（二）职工因病或非因工负伤申请提前退休退职丧失劳动能力鉴定。
职工因病或非因工负伤申请提前退休退职丧失劳动能力鉴定，须填写申报《职工因病（非因工负伤）提前退休（职）劳动能力鉴定表》（见附件6）一式四份；并同时提供以下材料：
（1）申请提前退休（职）职工本人书面申请；
（2）《身份证》复印件；
（3）近3年（精神病近5年）的住院、门诊病历材料；
（4）近期医疗机构诊断书；
（5）《因病（非因工负伤）劳动能力鉴定人员花名册》（见附件7）一式三份；
（6）其他相关材料。
（三）因病或非因工负伤申请丧失劳动能力程度鉴定。
职工因病或非因工负伤医疗期满和供养亲属申请劳动能力丧失程度鉴定，须填写《职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定申请表》（见附件8）一份；其用人单位集体申请的附《职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定意见表》（见附件9）一份，并同时提供以下材料：
（1）鉴定人书面申请书和申请人与被鉴定人关系有效证明；
（2）《身份证》复印件；
（3）近期医疗机构诊断书；
（4）近3年（精神病近5年）的住院、门诊病历材料；
（5）属于供养亲属的，须有死亡职工与供养亲属关系的有效证明；
（6）《因病（非因工负伤）劳动能力鉴定人员花名册》（见附件7）一式三份；
（7）其他有关材料。
二、劳动能力鉴定的基本程序
（一）申请鉴定。对属于省直统筹单位受理范围并符合申请条件的用人单位或个人，应按规定的手续和要求，及时向省直鉴定中心提出鉴定申请。
（二）受理申请。省直鉴定中心对鉴定申请资料进行预审，凡符合上述要求的，应及时受理并出具《劳动能力鉴定（确认）受理通知书》（见附件10）。
（三）组建专家组。省直劳鉴办根据工伤职工劳动能力鉴定申报情况，及时从专家库中随机抽取3-5名专家，组成医务专家组。
（四）专家审阅材料。医务专家组要对被鉴定人伤情病例和工伤认定等资料进行审阅，作出初步分析诊断，凡发现材料不全、不实等情况的，及时作出反馈意见。
（五）专家面检伤情。专家组在审阅材料的基础上，对被鉴定人伤情进行系统的全面检查，对伤情现状进行记录，与病例材料进行对比分析。
（六）专家组集体评议。在审阅材料和面检的基础上，专家组进行集体讨论作出鉴定意见，并分别在《劳动能力鉴定（确认）意见表》上签字，以此作为鉴定结论的依据。
（七）鉴定结论。省直劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见，依据有关规定作出相应的劳动能力鉴定结论通知书（见附件2、附件11、附件12）。
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（八）结论送达。省直劳动能力鉴定委员会应自鉴定结论作出之日起20个工作日内送达鉴定结论，送达时填写《工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论送达回证》（见附件13），由收件人签字确认；邮寄送达的，应将邮寄凭据留存。
用人单位收取到的三份《鉴定结论通知书》，分别属于被鉴定职工、用人单位和经办机构；用人单位应将其中一份原件及时送达给职工本人，以保障职工的合法权益；属于经办机构的另一份原件是核付职工伤残待遇的依据，应在核销职工伤残待遇时交给经办机构。
（九）归档管理。劳动能力鉴定材料实行档案式分级管理，即省直劳动能力鉴定中心和用人单位分别对劳动能力鉴定材料定期进行整理，以每人例鉴定资料作为单元组合材料，装订建档并建立台帐，纳入档案库系统管理。
三、劳动能力鉴定的基本要求
（一）申报手续要齐全、真实。申报劳动能力鉴定，不论用人单位和个人都必须按照表格内容和有关规定如实详细填写，所提供材料必须齐全清晰、真实可靠。不得出现虚假手续和材料，一经发现要追究有关人员的责任并由其承担因此造成的不良后果。
职工个人、医疗机构或用人单位提供的复印件材料，由用人单位负责核对无误后，注明“此件与原件相符”并加盖单位公章。
（二）申报材料要签字盖章。申报劳动能力鉴定手续，其申请人、医疗机构主治（任）医生和用人单位负责人必须按照表格要求作出真实意见并签字盖章。凡未签字和盖章的均不予受理。
对大型以上企业（或单位）要求其所属内部基层单位签字盖章的，须报经主管部门审查和签字盖章后方可向省中心申报，否则不予受理。
（三）申请事项要具体明确。1、属于工伤职工申请劳动能力鉴定的，要按照本通知第（一）条1项规定项目，在《申请表》“申请事项”栏内详实填写申请事项。特别是申请配置辅助器具的，应明确辅助器具的项目名称；申请工伤直接导致疾病的，应明确疾病的科类名称；2、属于因病和非因工负伤鉴定的，其“申请事项”统称为劳动能力鉴定，被鉴定人一般为提前退休退职或职工供养亲属等。
（四）承办程序要规范准确。要切实做到：“一准确”即鉴定依据要准确使用国家标准条款；“二对应”即鉴定部位必须与工伤认定部位相对应，伤情范围必须与医疗机构诊断、病历资料相对应，不能出现错（超）位或虚假；“三规范”即结论的表述内容要全面系统、条项明确，表述伤情的专业术语要规范无误，鉴定结论要客观、公正；“四及时”即及时申报、及时受理、及时鉴定、及时送达鉴定结论。
四、其他事项及说明
（一）对职工再次发生工伤申请劳动能力鉴定，要在《申请表》备注栏内（或另附说明材料）写明以前发生工伤的时间、伤残部位和鉴定结论等情况。
（二）对因病提前退休退职完全丧失劳动能力鉴定，各单位要严格按照省厅下达的控制指标和劳动和社会保障部《职工非因公伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）及有关规定办理，不得超指标和虚假申报，否则不予受理。
（三）对申请委托鉴定的，必须是统筹范围内的单位和职工，并以双方的名义提出申请，否则不予受理。
（四）对初次劳动能力鉴定结论不服申请再次鉴定的，则按照省厅和省劳动能力鉴定委员会的有关规定程序和文书资料及要求办理。
附件：1、工伤职工停工留薪期确认表
2、工伤职工延长停工留薪期鉴定（确认）表
3、工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
4、工伤职工劳动能力鉴定人员花名册
5、工伤职工劳动能力鉴定（确认）意见表
6、职工因病（非因工负伤）提前退休（职）劳动能 力鉴定表
7、因病（非因工负伤）劳动能力鉴定人员花名册
8、职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定申请表
9、职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定意见表
10、劳动能力鉴定（确认）受理通知书
11、工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书
12、因病（非因工负伤）劳动能力鉴定（确认）结论通知书
13、工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论送达回证
二〇〇九年九月十日
附件1：工伤职工停工留薪期确认表
用人单位情况
单位名称
联系部门
联系人姓名
联系电话
单位地址
邮政编码
工伤职工情况
姓名
性别
身份证号
家庭住址
联系电话
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致伤时间
医院名称、门诊或住院病历号
伤残部位
临床诊断
医 疗 机 构 意 见
（盖章）
主治（任）医生签字年 月日
用 人 单 位 意 见
依据《河北省工伤职工停工留薪期分类目录》，同意并确认该同志停工留薪期 个月，自年月 日至 年 月日止。
（盖章）
负责人签字：年月日
劳 鉴 会 确 认 意 见
经审议，确认该同志停工留薪期 个月。
（盖章）
年 月 日
备注
注：此表必须全面真实填报四份（用人单位、工伤职工、经办机构、劳鉴会各一份），签字盖章有效。
附件2：工伤职工延长停工留薪期鉴定（确认）表
被鉴定人情况
姓名
性别
身份证号
家庭住址
联系电话
致伤时间
伤残部位
用人单位情况
单位名称
联系部门
联系人姓名
联系电话
原停工留薪期： 个月（自 年月日 至年 月 日止）
伤情诊断和 建议
（医疗机构盖章）
主治（任）医生签字： 年 月日
用人单位意见
根据医疗机构建议，申请给予该同意延长停工留薪期 个月（自年月 ＿＿日至 年 月日）
（盖章）
负责人签字：年月日
专 家 组 意 见
专家签字（存档）： 年月日
劳鉴会确认意见
根据专家组鉴定意见，同意延长停工留薪期 个月。如不服本鉴定结论，可自收到本鉴定结论之日起15日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
（盖章）
年月日
备注
注：此表必须全面真实填报四份（用人单位、工伤职工、经办机构、劳鉴会各一份），签字盖章有效。
附件3：工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人
姓名
性别
联系电话
照片
身份证号码
通讯地址
申请人
姓名或名称
与被鉴定人
关 系
联系 电话
用人单位
单位名称
联 系 人
通讯地址及 邮 编
联系电话
工伤受伤时间
工伤认定书编号
鉴定次别
工伤部位
医疗机构
诊断意见
（盖章）
主治（任）医生签字：年 月 日
主要受伤和治疗经过或职业病病史
须提供资料
1、《工伤认定决定书》；2、停工留薪期确认手续张；3、被鉴定人身份证复印件；4、定点医疗机构诊断证明张；5、医院门诊（住院）病历 页和伤病检查片子、化验单等 张；6、其它相关材料 页。
申请事项
职工本人
意见
年月日
用人单位意见
年月日
鉴定机构受理意见
注：本表必须全面真实填写、签字盖章有效。
附件4：
工伤职工劳动能力鉴定人员花名册
申请人： （单位公章） 年月日
序号
姓名
性别
身份证号
工伤时间
工伤部位
申请鉴定项目
省直劳鉴中心受理情况
1
一、本次共受理鉴定 页 人次，其中：1、延长停工留薪期确认名； 2、新工伤鉴定名 3、复查鉴定名 4、其他名 二、缴费情况：
2
3
4
5
6
7
8
9
经办人：
10
年月日
经办人姓名
办公 电话
手机
地址
注：此表一式三份，省直鉴定中心二份，用人单位一份。
附件5：工伤职工劳动能力鉴定（确认）意见表
鉴定编号：
被鉴定人姓 名
性别
身份 证号
照片
工伤部位
受伤时间
认定时间
申请事项
专 家 组 评 定 意 见
年 月 日
专 家 组 签 字
姓名
职称
单位名称
鉴定机构鉴定确认结论
被鉴定人伤残部位符合《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等br / br / 级》（GB/T16180-2006）标准。
鉴定结论为：。
年月 日
初审人
主审人
主管领导
附件6：职工因病（非因工负伤）提前退休（职）劳动能力鉴定表
单位名称：鉴定编号：
姓名
性别
民族
工种（职务）
身份证号
参加工作时间
病休（负伤）时间
通讯地址
联系
电话
主要伤病史 简 述
（可附页）申请人签字： 年月 日
医疗机构意见
（盖章）
主治（任）医生签字： 年月 日
单位审查意见
（主管部门公章）
负责人签字： 年月 日
医疗专家组 意 见
签字：年月 日
初次鉴定意见
（省直劳动能力鉴定机构公章） 年月 日
最终评审意见
（省劳动能力鉴定机构公章） 年月 日
备注
本表仅适用于职工因病提前退休退职鉴定
注：此表一式四份，必须如实填报，签字盖章有效。
附件7：因病（非因工负伤）劳动能力鉴定人员花名册
申请人： （单位公章） 年月日
序号
姓名
性别
身份证号
病休时间
病情（部位）
申请鉴定项目
省直劳鉴中心受理情况
1
1、本次共受理鉴定页 人次； 2缴费情况：3、需补充资料及要求：
|
2
3
4
5
6
7
8
9
经办人：
10
年月日
经办人姓名
办公 电话
手机
地址
注：此表一式三份，省直鉴定中心二份，用人单位一份。
附件8：职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
民族
身份证号码
现任 职业
病休（负伤）时间
参加工作时间
申请人
姓名或名称
与被鉴定人关系
通讯地址
联系电话
申请鉴定原因
主要病史经过
医疗机构诊断意见
（盖章）
主治（任）医生签字：年月 日
须提供资料
1、鉴定人书面申请书和被鉴定人与申请人关系有效证明；2、被鉴定人身份证（或户口薄）复印件；3、医疗机构的诊断证明 张；4、门诊（住院）病历及检查、化验单 张；5、其他相关材料 张。
申请事项
申请人签字： 年月 日
用人单位意见
负责人签字： 年月 日
鉴定机构受理意见
注：此表必须全面如实填写，签字盖章有效。
附件9：职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定意见表
鉴定编号：
被鉴定人姓名
性别
身份 证号
照片
鉴定、确认部位
申请事项
专 家 组 评 定 意 见
年 月 日
专 家 组 签 字
姓名
职称
单位名称
鉴定机构鉴定确认结论
被鉴定人病情符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》
（劳社部发[2002]8号）。
鉴定结论为： 。
年月日
初审人
主审人
主管领导
附件10：
劳动能力鉴定（确认）受理通知书（存根）
冀直劳鉴受字〔〕号
：
于 年 月 日申请的等名同志劳动能力鉴定（确认）事项，经审核，符合鉴定（确认）的条件，根据《工伤保险条例》，我委决定受理你提出的鉴定（确认）申请。
拟鉴定人员名单附后，请通知用人单位和工伤职工本人。
（盖 章）
年月日
劳动能力鉴定（确认）受理通知书
冀直劳鉴受字〔〕号
：
于 年 月 日申请的等名同志劳动能力鉴定（确认）事项，经审核，符合鉴定（确认）的条件，根据《工伤保险条例》，我委决定受理你提出的鉴定（确认）申请。
拟鉴定人员名单附后，请通知用人单位和工伤职工本人。
（盖 章）
年月日
附件11：
工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书
冀直劳鉴字〔〕 号
申请人：
被鉴定人：性别： 年龄：
用人单位：
联系人：
（申请人）提出对（被鉴定人）进行（申请事项。如申请工伤直接导致疾病，应写明疾病名称）鉴定确认申请，我委于年 月 日组成专家组进行鉴定检查，诊断为：（专家组诊断意见）。
根据专家组意见，经省直劳动能力鉴定委员会评议，依照中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180--2006），该同志的伤情符合《标准》（条款项），鉴定结论：（伤残等级、护理依赖、辅助器具、工伤直接导致疾病等）。
用人单位或个人如对本鉴定结论不服，可以在收到本通知书之日起15日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
（盖章）
年月日
送：用人单位、工伤职工、经办机构各一份，存档一份
附件12：
因病（非因工负伤）劳动能力鉴定（确认）结论通知书
冀直病鉴字〔〕 号
申请人：鉴定对象：（职工本人或供养亲属）
被鉴定人：性别： 年龄： 从事职业：
单位名称：
（申请人）提出对（被鉴定人）进行劳动能力鉴定申请，我委于-年 月 日组成专家组进行鉴定检查，诊断为：（专家组诊断意见）。
根据专家组意见，经省直劳动能力鉴定委员会评议，依照劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号），该同志的伤情符合《标准》（条款项），鉴定结论：（劳动能力丧失程度）。
用人单位或个人如对本鉴定结论不服，可以在收到本通知书之日起15日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
（盖章）
年月日
送：用人单位、工伤职工、经办机构各一份，存档一份
附件13：
工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论送达回证（存根）
冀直劳鉴送字〔〕 号
文书编号
送达文书名称
受送达人
送达时间
送达方式
送达人
工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论送达回证
冀直劳鉴送字〔〕 号
文书编号
送达文书名称
受送达人
受送达人地址
送达方式
受送达人签字（盖章）
代收人说明代收理由并签字
年 月 日
回证签收后回寄地址、邮编
年 月 日
送达人
说明：请受送达人收到工伤职工劳动能力鉴定结论文书后签字，并将送达回证按回寄地址寄回
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河北省人力资源和社会保障厅关于进一步规范劳动能力鉴定工作程序和文书的通知
各省直统筹单位：
为进一步规范劳动能力鉴定工作程序，统一文书式样，提高工作效能，推进“鉴定程序规范化、鉴定依据标准化、鉴定人员专业化和鉴定服务人性化”建设，根据国家有关规定和省直统筹单位的实际情况，现将有关事宜通知如下：
一、劳动能力鉴定申请事项和手续
（一）工伤职工劳动能力鉴定与确认。
1、劳动能力鉴定申请事项：工伤职工劳动能力鉴定申请事项分为：（1）伤残等级鉴定；（2）护理依赖等级鉴定；（3）延长停工留薪期确认；（4）配置辅助器具确认；（5）工伤直接导致疾病确认；（6）工伤康复鉴定确认；（7）旧伤复发确认；（8）复查鉴定；（9）医疗依赖鉴定；（10）其他委托事项。
2、停工留薪期确认申请手续。职工发生工伤后要办理停工留薪期手续，即用人单位或工伤职工收到《工伤认定决定书》后，应及时填写申报《工伤职工停工留薪期确认表》（见附件1）一式四份；停工留薪期满如需延长，须填写申报《工伤职工延长停工留薪期鉴定（确认）表》（见附件2）一式四份。并同时提供《工伤认定决定书》、《工伤职工停工留薪期确认表》、医疗机构诊断证明及治疗建议和相关病历材料等。
3、劳动能力鉴定申请手续。工伤职工申请劳动能力鉴定应填写《工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表》（见附件3）一份；其用人单位集体申请的附《工伤职工劳动能力鉴定（确认）意见表》（见附件5）一份。并同时提供以下材料：
（1）《工伤认定决定书》复印件；
（2）停工留薪期确认表；
（3）被鉴定人《身份证》复印件或其他有效证明；
（4）医疗机构诊断证明（医疗终结或停工留薪期满时）；
（5）住院（门诊）治疗病历复印件、检查检验报告；
（6）《工伤职工劳动能力鉴定人员花名册》（见附件4）一式三份；
（7）其他相关材料。
（二）职工因病或非因工负伤申请提前退休退职丧失劳动能力鉴定。
职工因病或非因工负伤申请提前退休退职丧失劳动能力鉴定，须填写申报《职工因病（非因工负伤）提前退休（职）劳动能力鉴定表》（见附件6）一式四份；并同时提供以下材料：
（1）申请提前退休（职）职工本人书面申请；
（2）《身份证》复印件；
（3）近3年（精神病近5年）的住院、门诊病历材料；
（4）近期医疗机构诊断书；
（5）《因病（非因工负伤）劳动能力鉴定人员花名册》（见附件7）一式三份；
（6）其他相关材料。
（三）因病或非因工负伤申请丧失劳动能力程度鉴定。
职工因病或非因工负伤医疗期满和供养亲属申请劳动能力丧失程度鉴定，须填写《职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定申请表》（见附件8）一份；其用人单位集体申请的附《职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定意见表》（见附件9）一份，并同时提供以下材料：
（1）鉴定人书面申请书和申请人与被鉴定人关系有效证明；
（2）《身份证》复印件；
（3）近期医疗机构诊断书；
（4）近3年（精神病近5年）的住院、门诊病历材料；
（5）属于供养亲属的，须有死亡职工与供养亲属关系的有效证明；
（6）《因病（非因工负伤）劳动能力鉴定人员花名册》（见附件7）一式三份；
（7）其他有关材料。
二、劳动能力鉴定的基本程序
（一）申请鉴定。对属于省直统筹单位受理范围并符合申请条件的用人单位或个人，应按规定的手续和要求，及时向省直鉴定中心提出鉴定申请。
（二）受理申请。省直鉴定中心对鉴定申请资料进行预审，凡符合上述要求的，应及时受理并出具《劳动能力鉴定（确认）受理通知书》（见附件10）。
（三）组建专家组。省直劳鉴办根据工伤职工劳动能力鉴定申报情况，及时从专家库中随机抽取3-5名专家，组成医务专家组。
（四）专家审阅材料。医务专家组要对被鉴定人伤情病例和工伤认定等资料进行审阅，作出初步分析诊断，凡发现材料不全、不实等情况的，及时作出反馈意见。
（五）专家面检伤情。专家组在审阅材料的基础上，对被鉴定人伤情进行系统的全面检查，对伤情现状进行记录，与病例材料进行对比分析。
（六）专家组集体评议。在审阅材料和面检的基础上，专家组进行集体讨论作出鉴定意见，并分别在《劳动能力鉴定（确认）意见表》上签字，以此作为鉴定结论的依据。
（七）鉴定结论。省直劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见，依据有关规定作出相应的劳动能力鉴定结论通知书（见附件2、附件11、附件12）。
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